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《达州技师草莓视频ios师生员工健康卡》下载

发布日期:2022-08-24 12:13:13 作者:未知  来源:达州技师草莓视频ios  字体:[ 大 ] [ 中 ] [ 小 ]

                                                达州技师草莓视频ios师生员工健康卡

本人姓名

 

性别

 

出生年月

 

联系方式

 

现草莓视频在线,草莓视频ios下载科室或就读班级

 

家庭住址

 

本人相关情况

健康状况

假期是否离开达州

是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员

假期是否曾前往疫情中高风险地区

是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员

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假期去向(假期离开过达州的人员填写)

                           


离开

时间

 

返回

时间

 


 

 

 

 

 

本人返校前7健康状况注明日期、每天所在地、体温;如选“否”则需说明情况

 

 

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个人疫苗接

种情况统计

第一针接

种时间

 

第二针接种时间

 

第三针接种时间

 

48小时

核酸检测结果

                                         

 

(此页为正面)


其它说明

 

共同生活人员

 

共同生活人员相关情况

是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员

假期是否曾前往疫情中高风险地区

是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员

最近7天以来健康状况

(如选“否”,请写明情况)

 

 

    

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本人或监护人

真实性承诺

(签名、手印)

根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定,本人郑重承诺:以上所填写内容均真实,如有虚假,本人愿意承担相关法律责任。                                                               

承诺人:         

       


备注1.学校教职员工(含临聘人员、工勤人员)和学生应如实填写健康卡,返校前提交学校审核。

2.健康卡应由本人或监护人签字承诺。

         3.双面打印此表。

(此页为背面)